מערכת הביטוח הרפואי

עקרונות הדין ומערכת הביטוח הרפואי בגרמניה

חלק לא מבוטל מהתיירים שנפגעים בארץ בתאונות דרכים או בתאונות אחרות הם גרמניים. עם חזרתו של הנפגע לגרמניה, הוא מגיש תביעה בישראל, בין היתר, נגד המבטח הישראלי עפ"י חוק הפלת"ד או עפ"י חוק אחר. כמו כן, המבטח הרפואי הגרמני דורש שיפוי מהמבטח הרלוונטי בישראל, בגין ההוצאות הרפואיות של הנפגע בגרמניה, שנגרמו עקב התאונה בארץ. על מנת למנוע כפל תשלומים או לקבל מושג לגבי דרישות המבטח הרפואי הגרמני, מבקש המבטח בישראל לקבל תמונה על מערכת הביטוח הרפואי בגרמניה.

מבנה הביטוח הרפואי בגרמניה

בגרמניה נחלקים המבטחים לשני סוגים:
1. קופות החולים הממלכתיות
2. קופות החולים הפרטיות

השוני ביניהן בא לידי ביטוי, בין היתר, בגובה התשלומים, בהיקף ומהות הביטוח וכן באופי המבוטחים עצמם, באספקלריה של עיסוקם; לא כל אחד רשאי לבטח עצמו בקופות החולים הפרטיות.

חברות בקופת החולים הממלכתית

אין משמעות באיזו קופת חולים ממלכתית עסקינן, הואיל וזכויות המגיעות לנפגע מהמבטח הממלכתי אינן נקבעות, עקרונית, ע"י תקנון של קופת חולים זו או אחרת, אלא על פי החוק הרלוונטי- SGB. התקנון מאפשר לקופת החולים להציע מעבר למה שהן מחויבות בו מכוח החוק.

סעיפים 5, 6 V SGB קובעים את מעגל החברים בקופת החולים הממלכתית. לפיהם, שכירים המרוויחים עד 4,050 אירו ברוטו בחודש או סטודנטים במוסד מוכר בגרמניה חייבים להיות מבוטחים בקופת החולים הממלכתית בלבד. שכירים המרוויחים מעל סכום זה, פקידים, שופטים וחיילים רשאים לבחור בחברות בין קופת החולים הממלכתית לבין קופת החולים הפרטית.

סעיפים 3, 10 SGB V מורים כי, עקרונית, ביטוחו הרפואי של ראש המשפחה יפה גם לאישה ולילדיהם הקטינים. הוראה זו נכונה גם לילדי המבוטח, אשר מלאו להם 23 שנה ואינם עובדים, או שמלאו להם 25 שנה והם במסגרת לימודים.

קופת החולים הממלכתית בניגוד לפרטית, חייבת לבטח כל אדם המגיש בקשה לכך. חל עליה איסור לשאול על מצבו הבריאותי. לפיכך, רשאים גם חולים קשים ו/או סיעודיים וכן נכים לבטח עצמם בקופת חולים זו, סעיף 5 SGB V.

עקרון "החיוניות"

עקרון החיוניות שזור כחוט השני בדין הסוציאלי הגרמני. הרעיון הטמון במונח זה הוא שהמבטח יספק אך ורק שירותים שהם חיוניים, מספיקים, תכליתיים, וכלכליים. המבטח אינו רשאי לספק שירותים שאינן חיוניים, סעיפים 12 SGB V, 29 SGB XI.

במונח "שירות חיוני" עסקינן בשירותים שמספק המבטח במגמה לקיים את חובתו הנורמטיבית כלפי המבוטח. שירותים חיוניים הם אותם שירותים, שקבע הגוף הרפואי המוסמך, הנדרשים לענות על צורכי הנפגע בעלויות הנמוכות ביותר. קבע למשל השירות הרפואי שהחולה זקוק לכיסא גלגלים, תממן את עלות הכסא קופת החולים. סרב השירות הרפואי לרשום לנפגע אמצעי רפואי זה או אחר, חל איסור על קופת החולים לממן לנפגע מכשור זה. אזי רשאי המבוטח לפנות לערכאות, שהן ביהמ"ש לעניינים סוציאליים.

מהות והיקף הביטוח הרפואי

על קופת החולים הממלכתית מוטל התפקיד לשמור על בריאות המבוטח, להבריאו או לשפר את מצב בריאותו, ללא קשר לגורם הפגיעה בבריאות, תהא זו מחלה, תאונה, זקנה וכו´, סעיף 1 SGB V.למבוטחים מעוגנת זכות נורמטיבית נגד המבטח באשר לקידום או שיפור בריאותם ומניעת מחלות (סעיפים 20 – 24b SGB V), לגילוי מוקדם של מחלות (סעיפים 25, 26 SGB V) ולטיפול במחלות (סעיפים 52-27 SGB V ). המבוטח רשאי, אם כן, לתבוע מהמבטח שורה של שירותים, ובעיקר שירותים רפואיים, לרבות אמצעי עזר ומדיקמנטים.

בכל הנוגע לטיפול במחלות´ מטיל ה- SGB על קופת החולים לממן למבוטח את השירותים הבאים:
  • טיפול רפואי
  • טיפול שיניים
  • תרופות
  • אמצעי חבישה
  • אמצעי מרפא ואמצעי עזר
  • סיעוד בבית
  • אשפוז
  • שיקום

השתתפות עצמית, סעיפים 35, 36 SGB V

המחוקק הגרמני מתיר לקופת החולים בשיתוף עם גורמים נוספים לקבוע סכום קבוע של אמצעי עזר, תרופות ותחבושות, אשר במקרה הצורך ימומנו על ידי המבטח.

עקרונית, גובה ההשתתפות העצמית של המבוטח באמצעי העזר הרפואי הוא 10% מעלותו, לפחות 5 אירו ומקסימום 10 אירו.

באמצעי עזר מתכלים, כמו טיטולים, גובה ההשתתפות העצמית יהיה 10 אירו בחודש ובנעליים אורטופדיות 79 אירו.
המחוקק הגרמני מתיר לקופת החולים בשיתוף עם גורמים נוספים לקבוע סכום קבוע של אמצעי עזר, תרופות ותחבושות, אשר במקרה הצורך ימומנו על ידי המבטח. היה ואמצעי העזר הוא "שיפור" של המוצר, שהיה רוכש המבוטח, גם אם הוא היה בריא, כמו נעלים או אמבטיה, ישלם המבוטח את ההפרש בין מחיר הרכישה בפועל לבין המחיר אשר נקבע, אם נקבע, בקטלוג המחירים של קופות החולים. לא מצוין בקטלוג האמצעי ומחירו, תממן קופת החולים את כל עלותו.

פטור מהשתתפות עצמית, סעיף 62SGB V

המבוטח או בן משפחתו ישוחררו מהשתתפות עצמית, אם המעמסה הכלכלית בשנה קלנדרית בגין הוצאות Vבריאות החיוניות הגיעה ל 2% מההכנסה השנתית ברוטו של התא המשפחתי, או 1%, אם אחד מבני המשפחה הוא חולה כרוני, בקיזוז בגין "ניכוי משפחתי" העומד על 15% מהשכר השנתי הממוצע עבור איש משפחה הראשון ו – 10% עבור כל איש משפחה נוסף.

ביטוח סיעוד רפואי ועזרה צד ג´ SGB XI

ביום 01.04.1995 נכנס לתוקפו בגרמניה ביטוח הסיעוד הרפואי. עד אז משרד הסעד והרווחה הממשלתי (Sozialamt) טיפל גם במקרי סיעוד.

ביטוח זה, אשר מעניק סיעוד בסיסי ועזרה בבית, הוא ביטוח נפרד מהביטוח הרפואי. יחד עם זאת, החברים בקופת החולים הממלכתית מבוטחים אוטומטית מכוח סעיף 1 (2) SGB XI ואין באפשרותם להתנער מכך.

סעיף 15 SGB XI מחלק את הצורכים ביטוח זה לשלוש קטגוריות, הנקבעות לפי דרגת ההזדקקות. השירותים שמעניק ביטוח זה הם פונקציה לקטגוריה בה שובץ המבוטח.

השיבוץ עצמו נקבע על ידי השירות הרפואי של קופת החולים, סעיף 18 (1) SGB XIככל שהקטגוריה גבוהה יותר, כך ישא הביטוח הרפואי ביותר הוצאות. לא תואם הביטוח הרפואי את משאלותיו של המבוטח, רשאי הוא לפנות לערכאות במגמה להשיג דירוג גבוה יותר.